腰痛骨質增生與椎間盤突出 @ chenron的部落格

腰痛 骨質增生與椎間盤突出

脊椎為人提供了身體骨架支撐，多個脊椎之間形成關節鏈結。儘管單個脊椎之間關節的活動度並不大，但整個脊椎卻是較為靈活的，極大地增強了整體的適應性與靈活性，而這些關切的關鍵成份之一，就是椎間盤。

椎間盤象一個“月餅”，當然，不是很大的那種。“月餅”的中央是軟軟的餡，周圍是較為堅韌的裹料，在脊椎之間，“月餅——椎間盤”起著彈簧樣作用，為脊椎提供延展、彎曲、抗震、減壓的作用。這些作用對於直立行走的人來說，遠比其在四肢著地的其它動物更為重要，四肢著地的動物可以依告足墊與四肢的關節來減緩此類對身體骨架的衝擊。這些衝擊在人行走時就要發生，而在動物則不會發生或者發生程度更低。

針對身體骨架的衝擊應力又主要集中在腰部，因為上半身的所有的承重都經腰部傳導至下肢，這就是腰部更易發生椎間盤變化的生理基礎。此外，人體結構上腰部也是脊柱最為靈活的部位，這種靈活的代價就是增加的結構受損機會。這是為什麼骨質增長與椎間盤突出這類的退行性變更常發生在這裡的原因。

我在此前介紹過骨質增長不是病，但它卻是醫生最便利的聚財手段與推託臨床責任的方式，由於其廣泛存在，以及人體易於發生不易解釋的症狀，不負責的醫生非常容易把那些不相關的症狀聯繫到一起，於是乎你得了這個骨質增生“病”，這個“病”是治不好的，但卻是最好治的——只要不給你吃毒藥，就不必承擔任何風險。（找一下這篇文章）

關節在活動過程中總會有微小的損傷。軀體為了修復損傷，增強關節的穩定性，會自發產生“骨贅”——骨質增生。這些損傷在“月餅”上就表現為椎間盤改變，椎間盤突出是最常見的一種改變。椎間盤這個“月餅”中包的是近乎液態的東西——正式學名叫“髓核”（Nucleus pulposus），理解為“水核”也不會有錯，Pulposus的意思是漿狀的、液態的。當你使勁壓這塊“月餅”時，液態的“餅餡”不會壓縮，它會將壓力傳導致四周，來自上下表面的壓力就傳導至四壁，所以“月餅”就向外凸出，四壁哪裡薄弱，那裡就凸起得曆害，當壓力消除時，“月餅”又恢復原樣。我們可以想像，每跳一下，椎間盤就會凸出一下的樣子。

一般而言，當壓力平均分佈或者只是暫時的，“月餅”很快就恢復，不會造成不可複性損害。對於幹重體力勞動的人來說，這個條件很難達到，他們的椎間盤要承受長久性或不均勻的壓力，比如只壓一側，這壓力本身可以造成原發性損害，傳導至對面造成外凸的改變，如果這些損傷是經常性的，就可能會發生比較迅速的退行性變，表現在“月餅”的“外皮”——醫學上稱“環帶”（Annulus）的韌帶性結構疤痕化，變得更加“結實”，結果是“環帶”失去彈性和韌性，用彈性換取了強度。“月餅皮”缺乏彈性，就失去了恢復原狀的能力，月餅向某側凸起，在不承受壓力時也不恢復，就形成了臨床上所謂“椎間盤突出”（bulging disk）。椎間盤的硬化也易於使其變脆，在強力作用下，還可能破裂，產生裂口，導致“髓核外疝”（herniated disk, ruptured disk, 及後面提及的研究中的Protrusion, extrusion）是一種更劇烈的變化。

椎間盤的不規則變化會導致脊椎骨的壓力承受不均勻，對相應關節產生穩定性問題，椎骨會反應性地產生骨質增生，以牢固關節，當然代價是關節的活動度減損。但是由於椎柱是很多此類關節連接而成，一個關節受限可以為其它關節代償，即使不代償，其相對於整體的影功能影響仍然有限。因此，即使是破裂的椎間盤，其本身不足以產生什麼症狀體征。

重體力勞動，尤其是重複性動作，當然也容易發生腰部肌肉勞損——肌纖維韌帶纖維斷裂的臨床表現。因為在骨與韌帶結構中沒有痛覺感受器，但肌肉中有，因此這些人腰痛多是由於肌肉勞損所致，雖然他們的月餅也可能同時受損，還繼發生產骨質增生。因此，不適當的診斷會把腰痛歸因於椎間盤突出或者骨質增生，而有意無意欺騙病家老爺/老奶，悶聲發大財的“蒙古醫生”恐怕最喜歡治這種不怕醫壞了的毛病。

肌肉勞損只需要休息即可自然恢復，診斷出某種疾病則為此類提供了天然的藉口回避繼續損傷，提供自愈機會，吃藥，致多起安慰劑的作用。人的生長發育是一個過程，這個過程有著其基因控制的程式，但這不表明人不受外界影響，天然的“月餅”發育過程也一樣，大多數的月餅均勻圓潤，形狀規則，但人存在個體差異，月餅不能做到數學式的完美，說不定某些人天生發育完成後就有局部環帶的突出。人體發育要到約20歲才完成，而在這個時候，就可以觀察到椎間盤突出了。當然，也不排出在兒童及青年時期月餅就承受損傷造成這一後果的可能性。

相對于骨質增生，椎間盤發生變化更早，因為前者是繼發於後者的。人上了60歲，脊椎骨贅七八成的人都有，而人上三十歲，就差不多一半以上的人有“月餅”的變化了，其中主要是椎間盤突出。1994年發表在《新英格蘭醫學雜誌》一篇文章介紹，針對98名無腰痛症狀者進行磁共振掃描（MRI），其月餅的變化如下：

年齡	椎間盤突出（Bulge）	椎間盤隆起（疝，Protrusion）
20-29	20-35%	15-25%
30-39	32-39%	21%
40-49	57-65%	30-35%
50-59	76-82%	29%
60及以上	80%	20-60%
總計	51-53%	23-31%

注：上述百分比為起碼一個椎間盤有上述變化。

本文中使用“變化”而不是“病變”一詞，因為“病變” 是病理性變化的簡稱，但不能將月餅上發生的變化全部甚至大部分歸結於病理性的變化，這些變化大多是生理性的，儘管它是進行性的退變。從這個意義上說，如果你在體檢中乃至於因為症狀而檢查發現有這些椎間盤的變化，你不必為此特別擔憂，因為為你做檢查的技術員，看病的醫生，以及對你幸災樂禍或者萬分同情者身上，都極有可能存在這種狀態，說不定比你更嚴重。

如果你查到有“月餅”的變化，但沒有什麼症狀，你還是要該幹嘛就幹嘛，千萬不要以前打羽毛球，現在不敢打了，免得把月餅壓壞。你應該感到驕傲，我“武二郎”帶著破“月餅”也揍得你滿地找牙，只能說明我曆害，你很孬！

運動同體力勞動的區別在於前者是鍛煉身體的適應性，對於肌肉與結構的衝擊總是一過性的，有恢復過程，而體力勞動則沒有，其損傷易於積累，人天然地喜歡運動而厭惡體力勞動則源於此，前者是愛好，後者是不得已而為之。

“月餅”向外突起，如果不壓迫到神經組織，則沒有病理學上的意義。如果產生了壓迫，稱為脊椎狹窄（spinal stenosis），相應有疼痛症狀，稱為椎間盤源性疼痛（discogenic pain）。由於從腰部發出的神經主要控制下肢與會陰部，所以此類疼痛大多表現為會陰和下肢的疼痛，而不是腰部本身的疼痛，這是臨床診斷的重要指標。當然，局部有炎症水腫時，腰部也會有疼痛，但那痛的程度遠不能跟壓迫神經帶來的疼痛相比。

對於大多數“月餅”有問題的人來說，基本上可以忽略椎間盤突出或者骨質增生這類診斷，如果要在意的話，不妨把它當著你不能抽煙喝酒的藉口。但於部分人，可能會有急性的損傷產生了局部的症狀，此時，當循自然之道，求其自愈。急性損傷的機理在於一個急性的炎症過程，炎症會產生水腫，以前沒有壓迫的，現在有了壓迫，原來已有輕度壓迫，則會加重，炎症還產生大量的刺激因數，直接產生疼痛，疼痛的目的是防止你進一步地過度使用身體產生損害，事實上是人體的一種保護機制。從原則上來說，你採取自然的體位減輕疼痛，都有利於自愈，對這種損傷而言，醫生並不起更大的作用，你的身體必須有一個自愈過程。醫生可以給你處方給藥止痛，但於病程則毫無影響。

在急性損傷後，你需要短時間內減少活動，以利於炎症消退，不產生更大更多的刺激，不形成更多的損傷，事實上局部產生的疼痛大多足以達到這一效果。但這個時間並不長，因人而易，可能你在一兩天后就可以活動了，也可能你需要更多時間，只要不產生疼痛，不進行劇烈活動，適當活動是必要的。一般而言，即使有局部症狀，90%的人都會在一個月內自愈或者症狀顯著緩解。在疼痛消減或者運動不誘發疼痛加重的情況下，適量的運動以及有針對性的運動加強身體力量與柔韌性是必要的，可以縮短病程。人體有著生命規律，你不可能24小時處於睡眠狀態，在清醒時，你或站或臥或坐，無論你保持什麼姿勢，都會給局部關節造成張力與耗損，而你需要的是避免長時間採用同一姿勢，即使是感覺上沒有什麼，長期的固定姿勢也造成了疲勞損傷，顯然這是在為腰椎局部提供休息與恢復而言是有害的，這是為什麼你需要適量運動的原因。你需要明白，對於你的“月餅”來說，你不活動，並不意味著你在休息。

關節的穩定依靠三大元件，一是結構，二是韌帶，三是肌肉，任何一部分受損，就會造成其它元件耗損或者增強功能代償，維持肌肉張力與關節的靈活性，當然可以減少結構的耗損，這是為什麼急性損傷後適當運動有助於恢復的原因，因為這可以減少了進一步的損害。對於自然康復的有力助手是理療（Physical Therapy），所謂理療，是物理療法的簡稱，其根據是生理物理原理設計自然康復的方式，理療師可以針對局部情況設計有針對性的運動計畫，與通常的對運動的理解不同，理療中運動還可以是被動的。理療師需要全面掌握人體解剖結構與生理功能。國內理療基本上不過關，一會兒按摩，一會兒針炙，一會兒穴位，不少理療師解剖學與生理學都不能過關，可能理療技術的門都未入，所以只能提及理療的作用，但並不向國內的讀者推薦。

上述討論對於腰肌勞損者同樣適用，因此，您不必在乎你的疼痛究竟是否確因“月餅”壞了而引起，醫生唯一能做的是給你止痛藥，對於劇烈疼痛而言，止痛是必要的，但對於輕微疼痛，則可能乾撓自然癒合過程——記住，疼痛是人體本身告訴你什麼該做什麼不該做的，這個指標被壓制，你就可能做不適宜的事情。在腰痛時，可能既無標可治也無本可治——人體自愈過程並非你想干涉就干涉得了的，身體的退行性變，也非大師名醫可以改變的，當然，把腦袋砍了，可以標本皆去，但這麼劇烈的“療”法，沒人願意享受。

四分之三的運動員都在某個時候有某程度的腰痛症狀，這個比例高於常人一倍以上，運動員的“月餅”當然也更易於受損發生退行性變，這在考慮到其職業風險時就不足為奇，他們畢竟是體力勞動者，而且是盡幹重體力活兒。想一想舉重運動員要在現有數百磅體重上再加上數百磅，他們的“月餅”沒有壓得漿汁四濺，已經是奇跡了。運動員的“月餅”要承受遠超過一般人的壓力與耗損，但他們的椎間盤改變只較常人稍有增加，依靠的是什麼呢？機體的協調能力——一個運動員可以從數米高空跳下或者摔下後行走如常，而你走路崴了腳還要休息半個月，運動員的訓練使得他們面對同樣的力量可以把損害減到最小，而缺乏運動的人即使是小得多的力量，都會因為角度、姿勢、慣性等造成更大的身體傷害，這就是運動對身體帶來的好處之一。常人的鍛煉沒有運動員的損傷負擔因為為軀體提供了足夠的休息與恢復時間，可以說，獲得了運動的好處而回避了其壞處。

運動員即使有腰痛，或者查到“月餅”壞了，基本上都會堅持訓練，因為月餅或者“蹄筋”而放棄訓練者，甚少聽聞。人生，就是要蹦的，即使是你的“月餅”壞了也是如此。