談桂枝加附子湯証的病理意義
傷寒論經文說：「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之」。從傷寒論這條原文與其藥味討論已能夠簡單知悉桂枝加附子湯的使用主證病理與病機。
桂枝加附子湯的
病理發展的機構這條經文記載意義翻譯成白話簡易說：有「太陽病表實症」這樣病症出現，以常規的漢方處理，就是以辛溫藥材麻黃劑發汗，不過因麻黃藥量使用過重或使用不合時機，汗腺刺激過度，流汗過多，同時心臟因麻黃、桂枝的刺激作用亦心跳加速，引發心悸，或者不得其法發汗，亦即該用桂枝湯調解身體的營衛機能，緩緩流汗的時刻，卻反而誤用麻黃湯，以致過度刺激汗腺，結果汗腺受到麻、桂藥物之刺激，造成過度流汗，「遂漏汗不止」的病理情況。此時，皮膚血管也因擴張而使血液快速循環。
汗液由於肌膚之陽性地區汗腺分泌，也就是汗液是陰性的體液在皮膚汗腺所化而成，流汗太多，體液因之分佈不足，有時就會有體液與代謝體溫兩傷的情況，這就是「陰陽兩傷」。因流汗過度消耗流出的體液與電解質，就會造成「傷陰與傷津」現象，傷陰與傷津亦同時流失大量電解質與水分，尤其是「鈉離子與鈣質與鎂離子」缺乏。這時的肌肉就易受刺激而痙攣抽筋。故曰：四肢急。
流汗同時亦發散許多體內熱量，熱量就是人體代謝所產生陽氣的表現。故流失大汗時候，散發大量熱量外泄，同時也會傷到身體體溫的生理作用，故四肢畏寒。但是一項反應對每病人生理情況而言，究竟是傷陰，還是傷陽，還是陰陽兩傷的結果，當然是其體質與受傷情況有很大相關。如果陰虛體質，最可能傷陰最嚴重；如果平素陽虛，那麼汗流出太多，傷陽症狀可能就最突出。因此在這條內容陳述，就是流汗太多，就是導致陰陽兩傷的情況。
何以知其人是進入陰陽兩傷之情況？根據「其人惡風」這樣臨床症狀，不是因表邪未解，仍然惡風寒，就是因為汗出太多，陽氣被傷，體溫因此失調之故。
在這裡「小便難」，是病人想小便，結果尿不出來，稱為小便難。是因尿生成少，即是因發汗過度，水分流失太多，體液被傷，水分不足，尿液形成減少不足，故小便難。
另一方面，同時汗流太多，發散體溫，體溫下降，代謝力因此不足，產生能量不足，在下焦的腎臟與膀胱生理作用失控，形成小便亦減少，也是陽氣被傷，導致小便難的原因。
所以從其人惡風、小便難這個症狀，亦提示了陰陽兩傷的病程發展中。
「四肢微急，難以屈伸」，是四肢肌肉輕度緊急，活動性不好。一般是體液電解質流失，筋脈不受滋潤，出現輕度緊急痙攣的情況。
但是，陽氣被傷，體溫不足時，在如此經脈失溫的時候，末梢神經容易到達到肌筋緊張情況，稍微風寒刺激就出現緊急痙攣。也如同在寒冷冬天，寒冷降低體溫，經脈失去熱度溫煦，肌肉突緊急痙攣。故「四肢微急，難以屈伸」，就是陰液所傷，經脈失養，同時也是經絡上受傷失溫的表現。
故以上情況是病理就是太陽病，出汗太多，陰陽兩傷，在這種情況下，表症仍未解，故要解表。陰陽兩傷，按照常規思路，應當陰陽雙補，但是依張仲景主要處理是以桂枝湯調整營衛生理作用，加附子回陽。
因此本案只以補陽藥以回陽，而不強調用補陰藥，這種治療思路就是「以湯液固陽保持體溫，以收斂體液進一步之耗損」如此而已。仲景認為津液是有形體之物，屬於陰，在體內不能速生無形體熱，故當先急固。
在此仲景不用沙參、玉竹、麥冬滋陰藥去滋補津液，是因這些藥材作用太慢，要達到效果，緩不濟急，重點在亡陽的失溫當時，怕處理不當，使人循環衰絕而休克虛脫死亡；故急用附子強心助陽，陽固之後就有體力能攝陰，讓汗液不再流失，以維持心力，補充體液和熱量，這就是何以要用「桂枝加附子湯」之理。
因為附子有回陽救逆、逐寒燥濕、溫助腎陽、強心興奮、補火助陽、袪寒止痛，發汗利尿作用。能導引補氣藥以收復散失的精神氣力；引補血藥以滋不足體液；引溫暖藥，到達全身內外部以趨除寒濕。有強心鎮痛、鎮靜、消炎與抗寒冷作用。
臨床上，適用此方有表症「頭痛、發燒、惡寒」等，服用中藥發汗，或同時服用普拿疼或阿司匹林等西藥，發汗過度之後，其主證以惡風、小便急而無尿液、四肢拘急、足軟無力、四肢冷，十指尤其冷，有些時，是因體溫不達到手指而冷痛，多大汗亡陽與半身多汗，心陽虛，脈欲脫。
適應症：感冒、惡寒、尿量少、發汗過多，止發汗、產後脫汗、半身不遂、小兒麻痺、筋痙攣、神經痛、手足冷。
病例摘要有位A君，最近因流感，引起全身疼痛，頭痛發熱、惡寒等太陽病症狀。
病人欲服用漢方發汗。不過，該病人為求病情趕快好轉，同時一起服用退燒西藥阿斯匹林過量。以致於當夜流汗不止，其脈「浮弱」，熱度雖然消退，但身體仍然怕風。尤其發現得早，先以桂枝加附子湯二劑救急，症勢退。然後以黨參調理數日而愈。
病例摘要又有位男士，具太陽病表症的症狀，因麻桂發汗之後，流汗不止、惡風、小便難。其脈浮而大，診斷為浮為風，大為虛。此證是大陽病，發汗，遂漏汗不止，其人惡微急，難以屈伸者、是桂枝加附子湯的適應症。又因手足難以屈伸，服下芍藥甘草湯，數日後而足得伸。
風寒兼陽虛症有一位23歲年輕女性，自訴惡寒發熱，身體疼痛、嘔逆、手足拘急厥冷。其舌頭色淡而苔嫩，身體虛弱，汗出、肢體厥。故依據「汗出、惡風、頭痛與微熱」認為衛氣陽虛，處方視為桂枝湯症。同時因其手足拘急就是因發汗不當，亡陽症的前兆，電解質失調引起，急速給予桂枝加附子湯，處方以桂枝(後下)、杭芍，甘草、大棗、生薑，醫囑溫服後靜臥。
當晚一劑服完，次晨就能步行前來就診。
陳述上證已減半、唯仍然頭痛、倦怠，再服上方二劑，病情就好了。
A君，其體質平常皮毛生理功能低下不堅固，體力虛弱，很怕風，身體稍動一下，就容易流失大量汗液，故自身防衛抵抗力低下，忽然間感受風邪入侵。
故惡寒、惡風，繼而身體微微發熱、惡心、頭頸強痛、腰臀酸楚，自汗淋漓。
病程遷延兩日，病勢四肢急，屈伸不和，手足指趾發涼，十指尤冷。
因此就醫求診，見病患其面色帶垢晦，冷得縮手縮足，流虛汗，病人外表看起來心臟無力，氣息微喘。這種現象是太陽病表虛證，身雖未厥，其營衛作用受損低下，流汗頗多。害怕處理顧此失彼，難保肢厥、脈沉、心衰竭之危。乃處以桂枝加附子湯。
桂枝9、赤芍12、炙甘草6、熟附片6，生薑4公克、大棗10枚，一劑改善。
又有一例，身體結實粗重工作的作業員，而平日經常使用電動工具很重，一般人都拿不動。有一天，這位工人感冒，用發汗藥治療，感冒發燒時一直仍在工作，老吃著發汗止痛藥，出汗燒就退，然後仍然繼續工作。到後來，就連使用的工具都拿不動，出了汗，燒暫時退，上班工作又發燒起來，再吃發汗藥，後出汗燒退，再去工作。後來，居然已經不加以勞動，也會流汗，也無力拿不動工作工具。
這樣感冒過程，整整一星期，不是發燒就是出汗，出汗之後就幹活，現在連走路體力都沒有，一會兒一身汗，一量體溫還發燒，舌頭淡淡的。
主以桂枝加附子湯，炮附子15公克，先煮時間長些，再煮桂枝15公克，赤、白芍各10公克，生薑10公克。吃了兩回，燒就退，汗就止了，很快體力恢復。在外感病的病情，汗出太多造成的這種陰陽兩傷而表邪還在的時候，這是一個很好的調理方法。
例：×××27歲，男。初診××，素性嗜溫，新婚不久。
發生在夏日時候，突發寒熱，自覺畏寒較多，發熱少。雖發燒還是想蓋厚被子。身體稍露出被子就感覺很冷。頭很痛，腰背亦非常痛、無汗。口中和，喜熱飲，鼻塞、流清涕，微咳面赤，大小便正常。體溫39.6℃。
其人舌質淡嫩，脈搏浮緊無力。急太陽病與少陰病風寒兩解。急以桂枝加附子湯加味，調重分量，急散其邪。
桂枝9、白芍9、熟附子9、煨薑2片、大棗2、煮半夏4.5、鹽陳皮3、茯苓9、荊芥、防風、炙甘草6。服藥後，喝杯熱粥。次日再複診。病人已經覺得寒熱大減，頭痛腰痛變得輕微。汗微出，咳嗽微急，體溫38.5℃，其證已減大半，當照前方去荊、防之辛溫。
加僵蠶4.5、川朴3、杏仁4.5、白薇9。
服藥後，病情皆改善，但尚有咳。以服用散寒止咳收效。
治療半身多汗某男34歲初診，患者從頭頂起整個右半身，一年四季，汗出如珠不止。
常身寒肢冷四肢麻痹，頭暈目眩，心跳氣促，日漸消瘦，足軟無力，睡眠不佳。歷經諸位中西醫治療改善不多。大便不通，小便正常。
醫師診察這樣病人，其面色無華，表情淡而冷漠。說話聲音低微，把脈弱，舌色淡紅有薄白苔。此為心腎陽兩虛、元氣虧損，以桂枝加附子湯加味治之。
處方：熟附15、桂枝6、白芍12、生薑12、大棗15、炙甘草4.5、黃耆18、黨參15、牡蠣、龍骨30。
治療大汗亡陽
王××，29歲男性病人因慢性骨髓炎住院有二月餘，一天下午突然感到頭痛、怕冷。醫師給予非那西汀0.2克、Pyrabital200mg，一次服下，約半小時許，大汗不止、惡風。尿急而無尿液出，因此急邀中醫會診。
理學檢查：形體消瘦、面色萎黃。
全身大汗淋漓，四肢拘急。坐臥不寧，狀甚危急，脈搏沉微而數。其診斷為漢方術語「大汗亡陽」。漢方處方：桂枝10克、甘草6克，白芍10克、炮附子10克、生薑1片，大棗3枚、加水煎服。當即配配藥煎服，病人服一劑，就汗止而愈。文 林錦成（本文作者為退休中醫師，目前整理漢方傳統醫學文獻中）
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