脊髓損傷的臨床表現 @ chenron的部落格

【脊髓損傷的臨床表現】

各種原因造成脊髓直接或間接性損傷，而產生一系列的癥狀，但其臨床表現早期與晚期有所不同。脊髓橫貫損害時，由斷面以下所支配的肌肉麻痹，隨意運動、感覺和括約肌的功能障礙。脊髓完全性損害或表現為脊髓休克，或表現為完全性痙攣性四肢癱或截癱，前者為急性發生，後者為逐漸發展起來形成的。也可表現為脊髓的不完全性橫貫性損害。
一、脊髓休克 見于急性脊髓橫貫性損害，脊髓損傷後，在受損平面以下，立即出現肢體的弛緩性癱瘓，肌張力低下或消失，各種反射均減退或消失，病變水平以下深淺感覺完全喪失，膀胱無張力，尿瀦留，大便失禁，呈無張力性(充盈性)尿便失禁。脊髓休克時期的長短除與脊髓損傷本身的各種因素有關外，與患者的年齡，是否感染(如褥瘡、尿路感染)，是否有嚴重貧血、營養不良等也有關，特別是褥瘡引起的蛋白質喪失，以及膀胱與直腸功能不全等，均可延長休克期限。通常為3～4天至6～8周，平均2～4周。
二、完全性脊髓損害 脊髓休克過後，損傷平面以下的肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性，但各種感覺無恢復，並可早期出現總體反射，即當損傷以下的皮膚或黏膜受到刺激時，髖、膝關節屈曲，踝關節跖屈，兩下肢內收，腹肌收縮，反射性排尿和陰睫勃起等，但運動和各種感覺及括約肌功能無恢復。這種屈曲性截癱通常是脊髓完全性橫貫損害的指征。而伸直性截癱現時為脊髓非完全性橫貫損害。

三、不完全性脊髓損害 脊髓病變呈完全性橫貫損害者比較少見，更多見者是脊髓不完全性橫貫損害，其發生可以是急性的，也可以是慢性的。如為急性病變，其損害雖然是不完全性的，但在早期其生理功能卻處于完全抑制狀態，即脊髓休克，故在早期與脊髓完全性橫貫損害很難區分，必須經過一段時間待脊髓休克逐漸消除後，真正的病灶與體征方可顯現出來，其脊髓休克時間通常較完全性損害要短。如為慢性病變，則無脊髓休克表現，隨著病變的發展，脊髓損害的表現逐漸出現並加重。
l_運動障礙運動障礙的範圍與程度決定于病變的性質和部位，肢體癱瘓的程度通常比完全性橫貫損傷要輕，肌張力增高的程度和病理反射的出現亦不如完全性橫貫損害顯著，腱反射的亢進亦較輕，早期即可出現回縮反射。
2．感覺障礙脊髓不完全性橫貫損害時多數在病灶以下出現感覺障礙，感覺障礙的類別、程度則根據感覺傳導束受損的情況而定，肛門周圍感覺常為完好，並可出現疼痛癥狀。
3．膀胱和直腸功能障礙其出現與脊髓病變程度有關，通常與肢體癱瘓的輕重相平行。輕者可無膀胱直腸功能障礙，但常有排尿困難，重者則常有尿頻、尿急甚至尿失禁，膀胱不能排空，大便常秘結，失禁者較少。

四、脊髓半橫切損害的表現 脊髓半橫切損害的表現即Brown—Seqtlard綜合征，典型者極為罕見，臨床多為不典型者。
1．典型的Brown—Sequard綜合征
(1)病灶側癥狀和體征︰傳導束癥狀和體征︰在病灶側出現皮質脊髓側束和後索損害的表現，在病灶側出現肢體運動障礙，同側下肢或上下肢呈上運動神經元性麻痹，出現病理反射，病灶側水平以下出現深層感覺和識別觸覺障礙，因有後索及脊髓小腦束的損害。同側尚有共濟失調。病灶髓節癥狀和體征︰因損害了進入病灶水平髓節的後根縴維，在此髓節的後角支配區出現痛覺、溫度覺及粗大觸覺的障礙，在病灶水平上緣出現痛覺過敏，由于病灶側側角的損害，在相應區出現皮膚溫度降低，排汗和血管舒縮障礙，由于前角細胞的損害，受其支配的肌肉出現萎縮，但常不明顯。
(2)病灶對側癥狀和體征︰由于損害了脊髓丘腦束，表現為病灶對側淺感覺障礙，在病灶實際水平低2～3個皮節以下呈痛、溫覺喪失。
2．不典型的Brown—Seqlaard綜合征此型在臨床上比較多見，脊髓的損害以一側為重，另一側亦有部分性損害，可出現雙側傳導性運動與感覺障礙，例如病灶側肢體出現上運動神經元性麻痹及病灶水平以下深層感覺和識別觸覺障礙，對側肢體亦可出現輕癱及錐體束征，可以出現雙側的痛覺與溫度覺障礙。

五、脊髓不同節段損傷的特點
1．上頸段脊髓損傷(C1-4) 此段脊髓上端與延髓相連，故損傷後部分病人可合並有延髓甚至腦干損傷的臨床表現。上頸髓損傷時，常有頸枕部疼痛，頸部運動受限。c1～2損傷時病人大多立即死亡，C2～4節段內有膈神經中樞，傷後多出現膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表現有進行性呼吸困難，損傷平面以下四肢上運動神經元性不完全癱瘓。
2．下頸段脊髓損傷(C5-8) 此段損傷多引起肋間神經麻痹，膈肌麻痹，四肢癱瘓，雙上肢為弛緩性癱瘓，雙下肢為痙攣性癱瘓，損傷平面以下感覺喪失，C8～T1損傷可出現尺神經麻痹的爪形手和交感神經節受損的Horner征。
3．胸段脊髓損傷常有根性疼痛，病變水平以下各種感覺減退或喪失，大小便出現障礙，運動障礙表現為雙下肢上運動神經元性癱瘓，Te以上損傷可出現呼吸困難。脊髓休克期中可出現交感神經阻滯綜合征，即血管張力喪失，即脈搏徐緩下降，體溫隨外界的溫度而變化，脊髓休克期過後可出現總體反射。
4．腰段脊髓損傷(L1～S2) 按其臨床表現分為腰髓、圓錐和馬尾損傷三部分。T10以下椎體損傷致脊髓損傷時，表現為雙下肢弛緩性癱瘓，提睪反射、膝腱反射消失，腹壁反射存在，Babinski征陽性；圓錐損傷不引起下肢運動麻痹，下肢無肌萎縮，肌張力及腱反射無改變，肛門反射減低或喪失，肛周包括外陰部呈馬鞍型感覺障礙，出現無張力性神經元性膀胱，常伴有性功能障礙如陽痿，直腸括約肌松弛及臀肌萎縮；Lz以下椎體骨折或脫位，損及馬尾神經，多為不完全性，表現為下腰部、大腿、小腿及會陰部的自發性疼痛，兩側常不對稱，雙下肢力弱，常伴有肌萎縮，跟腱反射消失，膝腱反射減弱，括約肌和性功能障礙及營養障礙常不明顯。